各县（市）、区人民政府，各开发区（管理区）管委会，市政府各部门、市直各单位：

《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2017年12月28日市政府第15届9次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

唐山市人民政府

2017年12月29日

唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章   总则

第一条  为建立全市统一的城镇职工基本医疗保险制度，保障参保人员合法权益，促进医疗保险事业健康可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法中城镇职工基本医疗保险简称职工医保，参加职工医保的单位（含医疗保险代理机构）称为参保单位，随单位参加职工医保的参保人（含退休人员）称为参保职工，以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人称为灵活就业参保人员，所有参加职工医保的人员统称参保人员。

第三条  职工医保遵循“广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应”的原则。

第四条  职工医保实行市级统筹；职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合的制度，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行财政专户管理，建立风险调剂金制度，待条件成熟时，逐步过渡到统收统支。

第五条  参保人员参加职工医保须同时参加城镇职工补充医疗保险和城镇职工生育保险，但不得同时参加职工医保和城乡

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居民基本医疗保险（以下简称居民医保），不得重复享受职工医保和居民医保待遇。

第二章   参保范围与参保登记

第六条  我市行政区域内的国家机关，事业单位，社会团体，各类企业，个体经济组织，依法成立的会计师事务所、律师事务所等合作组织和基金会，民办非企业单位等（以下统称用人单位）均列入职工医保实施范围，用人单位的在职职工、退休人员均为职工医保的实施对象。农民工依法参加职工医保。灵活就业人员可自愿参加职工医保。

参加职工医保灵活就业人员范围：男满18周岁至60周岁、女满18周岁至55周岁的我市户籍居民和已办理居住证非我市户籍居民中，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

在我市办理就业登记和劳动用工备案的港澳台及外籍人员可参加职工医保。

参保单位中达到法定退休年龄或已办理退休手续的退休人员，经本人申请可按灵活就业人员参保办法参加职工医保。

原国有、集体改制破产单位达到退休年龄或已办理退休手续的退休人员，可凭原解除（终止）劳动关系手续或单位主管部门出具的相关手续按灵活就业人员参保办法参加职工医保。

第七条  用人单位应当自成立之日起30日内，向属地医疗保险经办机构申请为全体职工办理职工医保参保登记。

第八条  参保单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时，承担其债权、债务的新参保单位必须承担原单位及其职工的职工医保责任，及时足额缴纳基本医疗保险费。参保单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号、组织机构代码等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销职工医保登记。

第九条  参保单位发生人员增加、减少等变动的，应当自人员发生变动之日起30日内，凭有关资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险登记及变更手续。

第十条  符合参保条件的灵活就业人员首次参保可持户口本（非我市户籍居民提供居住证）、身份证及相关资料办理参保登记。

第三章   基金征缴与享受待遇

第十一条  我市职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，且实际缴费年限满15年。已达法定退休年龄的正常缴费参保人员，其职工医保缴费年限满足我市规定的年限后，不再缴纳基本医疗保险费。

第十二条  缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指市本级及各县（市、区）职工医保制度实施前按国家规定计算的工龄或工作年限。实际缴费年限是指我市职工医保制度实施后实际参保缴费的年限。实际缴费年限含省、市政府批准的实际封闭运行企业和市本级及各县(市、区)医疗保险经办机构记录的实际参保缴费年限。

第十三条  参保人员达到法定退休年龄，未达到最低缴费年限的，须一次性缴纳或继续按期缴纳医疗保险费至最低缴费年限。

第十四条  由统筹地区外转入我市的参保职工，其在原统筹地区参加职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限累计计算，视同缴费年限按照我市职工医保相关规定执行。此类人员达到法定退休年龄时，最低缴费年限须满足我市规定的年限，且在我市的实际缴费年限不少于5年，方可不再缴费。

第十五条  职工医保基金由下列项目构成：

（一）参保单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）参保人员缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险费的滞纳金；

（四）基本医疗保险基金的利息；

（五）依法纳入职工医保基金的其他资金。

第十六条  参保单位缴费比例为7%，参保在职职工个人缴费比例为2%。

灵活就业人员参加职工医保取消原A、B档设定，灵活就业人员新参保和原A、B档灵活就业参保人员续保时按以下比例缴费：未达法定退休年龄的灵活就业参保人员缴费比例为9%，参保后达到法定退休年龄、未达到最低缴费年限的缴费比例为7%。

第十七条  参保单位缴费基数为上年度工资总额和未达到缴费年限退休人员本人养老金之和。在职参保职工缴费基数为上年度本人工资收入，本人工资收入高于上年度唐山市在岗职工平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于上年度唐山市在岗职工平均工资60%的，以唐山市在岗职工平均工资60%作为缴费基数。未达到最低缴费年限的退休人员缴费基数为上年度本人养老金。灵活就业参保人员达到法定退休年龄前缴费基数为唐山市上年度在岗职工平均工资60%。达到法定退休年龄，未达到最低缴费年限灵活就业参保人员缴费基数为唐山市上年度企业退休人员月平均养老金。

新参保单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。

第十八条  国家机关和财政性资金基本保证事业单位缴纳的医疗保险费单位负担部分由同级财政预算安排。财政性资金定项或定额补助、财政性资金零补助事业单位和其他单位缴纳的医疗保险费由单位自筹。

第十九条  每年7月医疗保险经办机构核定职工医保缴费基数，8月份执行核准后的缴费基数。

第二十条  用人单位按月缴纳医疗保险费，应于每月10日前缴纳，职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。单位首次参保应缴足3个月医疗保险费。

第二十一条  用人单位应为职工连续参加职工医保，并按时足额缴纳医疗保险费，及时将缴纳医疗保险费的明细告知职工，接受职工监督。

灵活就业参保人员随单位参保或参保职工调动工作后，可自愿选择是否补缴之前因个人原因造成停保、断保期间的医疗保险费；之前因单位原因造成断保的，应由原单位负责补缴，无论是否补缴完毕，医疗保险经办机构应为其办理续保手续，未缴费时间不计入职工医保缴费年限。

第二十二条  用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成断保的，断保期间职工发生的医疗费统筹基金不予支付，不划拨个人账户；续保时需补缴断保期间的医疗保险费，并缴纳滞纳金，补缴欠费及滞纳金后恢复医疗保险待遇，并一次性划拨补缴期间的个人账户。

第二十三条  新参保人员从缴费当月起享受医疗保险待遇。

第二十四条  劳务派遣单位为被派遣劳动者参加职工医保，参保办法和职工医保待遇与其他随单位参保职工一致。劳务派遣单位不得为除被派遣劳动者以外的个人或单位代理医疗保险业务。

第二十五条  单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，应清偿欠缴的职工医疗保险费和滞纳金，并为达到法定退休年龄人员按照本办法规定一次性缴费至规定的最低缴费年限。国有、集体单位可视资产变现进度情况，按期缴纳医疗保险费。

第二十六条  参保人员在领取失业保险金期间，由医疗保险代理机构或有关部门为其办理医疗保险，可补缴欠费。

第二十七条  每年8月为灵活就业人员参保缴费征缴期，医疗保险费按年缴纳，首次缴费缴至下个征缴期开始前。续保人员应在每年的征缴期续缴医疗保险费。

适时推行灵活就业人员个人网上参保缴费。

第二十八条  灵活就业参保人员缴纳职工医疗保险费后，除下列情况外，不予退费。

（一）随单位参保，可退还其剩余月份的统筹基金和个人账户资金，个人账户资金不足时只退还个人账户资金剩余部分；

（二）应征入伍，可退还其个人账户剩余资金；

（三）未进入待遇期死亡，可退还其缴纳的当期职工医疗保险费。

第二十九条  灵活就业参保人员应及时缴纳医疗保险费，职工医保缴费年限累计计算。灵活就业参保人员停保或断保后，续保时可补缴停保或断保期间的医疗保险费；3个月内办理职工医保续保手续的，补缴停保或断保期间的医疗保险费后，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,可予以支付；停保或断保超过3个月的，续保后无论是否补缴停保或断保期间的医疗保险费，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金均不予支付，从续保当月起按规定享受医疗保险待遇。灵活就业参保人员补缴断保期间的医疗保险费，按照补缴时实行的缴费比例和缴费基数执行，补缴后一次性划拨补缴期间的个人账户。

第三十条  超过6个月续保或男满45周岁、女满40周岁首次参保的灵活就业人员，续保或参保后12个月内三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低30%，二级定点医疗机构住院支付比例降低20%，一级及以下定点医疗机构住院支付比例降低10%，门诊特殊疾病非限额病种和单独限额病种支付比例降低5%，累计限额病种支付比例降低15%；满12个月不满24个月三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低20%，二级定点医疗机构住院支付比例降低10%，门诊特殊疾病累计限额病种支付比例降低10%；满24个月不满36个月三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低10%，门诊特殊疾病累计限额病种支付比例降低5%；满36个月恢复正常支付比例。期间，灵活就业参保人员住院的，支付标准执行时间以出院日期为准。

第三十一条  已参加居民医保的居民可在居民医保待遇期结束后，以灵活就业人员身份参加职工医保，职工医保待遇执行本办法第三十条规定。

第四章统筹基金与个人账户

第三十二条  职工医保基金分为统筹基金和个人账户资金。统筹基金和个人账户资金分别核算，互不挤占。

第三十三条  统筹基金由以下项目构成：

（一）按规定计入统筹基金账户的医疗保险费收入；

（二）财政补贴收入；

（三）利息收入；

（四）上级补助收入；

（五）下级上解收入；

（六）其他收入。

第三十四条  个人账户资金由以下项目构成：

（一）按规定计入个人账户的医疗保险费收入；

（二）利息收入；

（三）转移收入；

（四）其他收入。

第三十五条  个人账户资金和统筹基金划入标准：

（一）在职参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户。

（二）参保单位缴纳的医疗保险费中，不满45周岁按照本人缴费基数的1%划入个人账户；满45周岁按照本人缴费基数的1.5%划入个人账户；退休参保职工，未达到最低缴费年限按照缴费基数的4%划入个人账户，达到最低缴费年限按照本人养老金的4%划入个人账户。

（三）灵活就业参保人员缴纳的医疗保险费中，不满45周岁按照本人缴费基数的3%划入个人账户；满45周岁按照本人缴费基数的3.5%划入个人账户；达到法定退休年龄的灵活就业参保人员，未达到最低缴费年限按照本人缴费基数的4%划入个人账户，达到最低缴费年限（含原B档灵活就业参保人员）按照本人养老金的4%划入个人账户，无法确定划拨个人账户基数的，按照上年度唐山市企业退休人员月平均养老金的4%划入个人账户。

（四）参保单位和灵活就业参保人员缴纳的医疗保险费按照上述规定划入个人账户后，其余部分计入统筹基金。

第三十六条  医疗保险经办机构为每位参保人员建立个人账户，个人账户由医疗保险经办机构统一管理。人力资源和社会保障信息管理部门负责制发统一的社会保障卡，社会保障卡作为参保人员就医和结算的有效凭证。

第三十七条  个人账户资金的本金和利息归参保人员个人所有，可以累计结转使用，但不得支付医疗保险范围外的其它费用或提取现金（异地居住、异地工作人员按相关规定执行）。

第三十八条  参保人员死亡后，参保单位应及时为其办理注销个人账户和社会保障卡手续，有合法继承人的，个人账户余额一次性拨至参保单位，由参保单位负责支付给其合法继承人，不得挪用；无合法继承人的，个人账户余额划入统筹基金；未及时注销的，医疗保险经办机构扣回多划拨的个人账户资金，个人账户资金不足的，由参保单位代为补齐。

第三十九条  医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分按银行同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按银行同期３个月期整存整取存款利率计息；历年结存基金比照３年期零存整取储蓄存款利率计息。基金利息并入医疗保险基金。基本医疗保险基金及利息不计征税、费。

第四十条  统筹基金支付范围：

（一）符合医疗保险规定的住院费用；

（二）符合医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用；

（三）家庭医生签约服务费统筹基金支付部分；

（四）其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。

第四十一条  个人账户资金支付范围：

（一）在定点医疗机构发生的除由统筹基金支付费用外的其他医疗费用；

（二）在定点零售药店购买各类药品、医疗器械（器具）、经卫生计生部门批准的消杀类用品、符合国家和河北省允许经营的保健品和计划生育用品的费用；

（三）灵活就业参保人员的补充医疗保险费；

（四）家庭医生的签约服务费个人支付部分；

（五）其他规定可由个人账户资金支付的费用。

个人账户资金不足以支付上述费用时，参保人员需现金支付。

第五章待遇标准与支付

第四十二条  职工医保统筹基金支付范围须遵循《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（以下简称"目录"）及有关规定。

第四十三条  参保人员发生的医疗费用分为医疗保险范围内和医疗保险范围外两部分。

医疗保险范围内费用包括"目录"中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。医疗保险范围内费用分为个人自付部分和统筹支付部分。个人自付部分包括按政策比例自付费用、住院和门诊特殊疾病起付标准。

医疗保险范围外费用包括"目录"中超支付标准的费用和其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。

第四十四条  职工医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日，新参保为缴费月至12月31日，续保人员为本办法规定月至12月31日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人7万元。

第四十五条  住院待遇参保人员在我市定点医疗机构住院（含意外伤害）发生医疗保险范围内医疗费用，采用特殊检查、特殊诊疗费用须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步提高参保人员在中医院住院使用“目录”内中医药技术和中药饮片的报销比例，起付标准在同级基础上下浮一级。

第四十六条  医疗保险范围内统筹基金支付比例：在职参保人员一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%；退休参保人员支付比例相应提高三个百分点。

参保人员住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时视为一次住院不再重复计算起付标准。向上转诊的参保人员实行累计起付标准，向下转诊的参保人员不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续及未达到起付标准的，仍按相应级别起付标准执行。

积极探索和推进对未经基层转诊到二级以上定点医疗机构就诊的非危急重症患者，下调相应医保支付比例等办法。

第四十七条  门诊特殊疾病待遇

门诊特殊疾病是指经相当一段时间治疗、久治不愈，并经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

门诊特殊疾病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额和特殊限额病种管理办法。参保人员发生的医疗保险范围内门诊特殊疾病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下部分；起付标准以下和最高支付限额以上的部分不予支付。

门诊特殊疾病起付标准为每人每个自然年度800元。非限额和单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

第四十八条  异地就医待遇

异地就医包括长期异地就医和临时异地就医。办理长期异地就医手续的参保人员，是指异地安置、异地长期居住和常驻异地工作一年及以上，已办理异地就医登记备案的人员；办理临时异地就医手续的参保人员，是指符合参保地医疗保险转诊（转院）或异地急诊住院规定，已办理转外住院或异地急诊住院登记备案的人员。

未办理转外住院备案的，以及在已实现异地就医直接结算医疗机构因个人原因未直接结算的，医疗保险范围内统筹基金支付比例为60%；未提前办理转外住院备案和未在规定的时间内办理延期备案的，其在医保经办机构备案日期外发生的住院医疗费用，按未办理转外住院备案的规定执行。无法将费用明细按日期分开的，按日均费用比例执行。

（一）长期异地就医

办理长期异地就医手续的参保人员，可在异地居住（工作）地已实现异地就医直接结算的医疗机构直接就医，并可选择1至3家未实现异地就医直接结算的医疗保险定点公立医疗机构作为异地定点医疗机构，异地定点医疗机构可视本人实际需要进行变更，住院和门诊特殊疾病起付标准、支付比例按照我市就医标准执行，其个人账户余额可支付给本人。因病情需要转往备案范围外医疗机构治疗的，报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明，支付标准按我市转外住院规定执行；不能提供转诊证明的，支付标准按未办理转外住院备案的规定执行；转入医院为非当地定点医疗机构的，职工医保基金不予支付。

此类人员返回我市，应由单位到医疗保险经办机构为其办理属性更改，属性更改时限应满6个月以上。

（二）转外住院办理临时异地就医手续的参保人员原则上应转往市外三级或专科医疗保险定点医疗机构诊治，转外住院一次转院期限为90<