第二十九条  灵活就业参保人员应及时缴纳医疗保险费，职工医保缴费年限累计计算。灵活就业参保人员停保或断保后，续保时可补缴停保或断保期间的医疗保险费；3个月内办理职工医保续保手续的，补缴停保或断保期间的医疗保险费后，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,可予以支付；停保或断保超过3个月的，续保后无论是否补缴停保或断保期间的医疗保险费，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金均不予支付，从续保当月起按规定享受医疗保险待遇。灵活就业参保人员补缴断保期间的医疗保险费，按照补缴时实行的缴费比例和缴费基数执行，补缴后一次性划拨补缴期间的个人账户。

第三十条  超过6个月续保或男满45周岁、女满40周岁首次参保的灵活就业人员，续保或参保后12个月内三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低30%，二级定点医疗机构住院支付比例降低20%，一级及以下定点医疗机构住院支付比例降低10%，门诊特殊疾病非限额病种和单独限额病种支付比例降低5%，累计限额病种支付比例降低15%；满12个月不满24个月三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低20%，二级定点医疗机构住院支付比例降低10%，门诊特殊疾病累计限额病种支付比例降低10%；满24个月不满36个月三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低10%，门诊特殊疾病累计限额病种支付比例降低5%；满36个月恢复正常支付比例。期间，灵活就业参保人员住院的，支付标准执行时间以出院日期为准。

第四十条  统筹基金支付范围：

（一）符合医疗保险规定的住院费用；

（二）符合医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用；

（三）家庭医生签约服务费统筹基金支付部分；

（四）其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。

第四十一条  个人账户资金支付范围：

（一）在定点医疗机构发生的除由统筹基金支付费用外的其他医疗费用；

（二）在定点零售药店购买各类药品、医疗器械（器具）、经卫生计生部门批准的消杀类用品、符合国家和河北省允许经营的保健品和计划生育用品的费用；

（三）灵活就业参保人员的补充医疗保险费；

（四）家庭医生的签约服务费个人支付部分；

（五）其他规定可由个人账户资金支付的费用。

个人账户资金不足以支付上述费用时，参保人员需现金支付。

第五章待遇标准与支付

第四十三条  参保人员发生的医疗费用分为医疗保险范围内和医疗保险范围外两部分。

医疗保险范围内费用包括"目录"中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。医疗保险范围内费用分为个人自付部分和统筹支付部分。个人自付部分包括按政策比例自付费用、住院和门诊特殊疾病起付标准。

医疗保险范围外费用包括"目录"中超支付标准的费用和其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。

第四十四条  职工医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日，新参保为缴费月至12月31日，续保人员为本办法规定月至12月31日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人7万元。

第四十五条  住院待遇参保人员在我市定点医疗机构住院（含意外伤害）发生医疗保险范围内医疗费用，采用特殊检查、特殊诊疗费用须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步提高参保人员在中医院住院使用“目录”内中医药技术和中药饮片的报销比例，起付标准在同级基础上下浮一级。

第四十六条  医疗保险范围内统筹基金支付比例：在职参保人员一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%；退休参保人员支付比例相应提高三个百分点。

参保人员住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时视为一次住院不再重复计算起付标准。向上转诊的参保人员实行累计起付标准，向下转诊的参保人员不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续及未达到起付标准的，仍按相应级别起付标准执行。

积极探索和推进对未经基层转诊到二级以上定点医疗机构就诊的非危急重症患者，下调相应医保支付比例等办法。

第四十七条  门诊特殊疾病待遇

门诊特殊疾病起付标准为每人每个自然年度800元。非限额和单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

唐山市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病管理办法

第二章  病种分类及鉴定时间

第六条  职工医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，共37个病种。

非限额门诊特殊疾病包括8个病种：恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力。

单独限额门诊特殊疾病包括4个病种：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。

累计限额门诊特殊疾病包括23个病种：冠心病支架（搭桥）、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周围血管病、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎（活动期）。

特殊限额门诊特殊疾病包括2个病种：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤。

第七条  恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后、冠心病（支架、搭桥）、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤病种鉴定每周办理一次，申请时间为周一至周三；通过病种鉴定的，次周周一起享受门诊特殊疾病待遇（慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤除外）。

其他病种鉴定每年办理两次，上半年申请时间为3月1-10日；通过病种鉴定的，7月1日起享受门诊特殊疾病待遇。下半年申请时间为9月1-10日；通过病种鉴定的，次年1月1日起享受门诊特殊疾病待遇。

第三章待遇标准及就医管理

第八条  职工医保门诊特殊疾病（不含特殊限额门诊特殊疾病）起付标准为每人每自然年度800元。

第九条  非限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行限额。

第十条  单独限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

限额标准：移植术后第一年6000元/人.月，移植术后第二年5000元/人.月，移植术后第三年及以后年份4000元/人.月。

第十一条  参保职工鉴定通过尿毒症、血友病和单独限额门诊特殊疾病后，在职工医保统筹基金最高支付限额内，其鉴定通过的累计限额门诊特殊疾病不再进行限额，但须执行相应的支付比例。

第十二条  累计限额门诊特殊疾病的待遇标准：支付比例80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

参保人员鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内职工医保统筹基金支付不超过10800元。

第十三条  特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准：使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。

第十四条  门诊特殊疾病符合基本医疗保险规定用药不区分甲、乙类，诊疗项目不区分特殊治疗和非特殊治疗。

第十五条  通过病种鉴定的参保人员，每月只能选择1家定点医疗机构就诊。通过血友病、脑（躯体）器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎(活动期)、肝硬化鉴定的参保人员，可再选择相应专科定点医疗机构就诊。通过慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤鉴定的参保人员，开取靶向药物需到指定定点医疗机构就诊。

第十六条  门诊特殊疾病带药不超过30日用药量。

第四章费用支付与结算

第十七条  参保人员申请的病种通过鉴定后，按对应病种的门诊特殊疾病检查治疗范围支付医疗费用。各科临床医师不得以门诊特殊疾病支付范围作为临床治疗标准。

第十八条  特殊检查费用职工医保统筹基金不予支付。

第十九条  异地居住（工作）参保人员在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，暂由个人垫付，参保单位（代理机构）在规定时间内向医疗保险经办机构申请，按规定支付。

第二十条  符合我市职工医保规定的门诊特殊疾病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下的费用；起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十一条  在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，职工医保经办机构与定点医疗机构结算职工医保基金支付部分，参保人员结算个人支付部分。

第二十二条  一个自然年度内，参保人员职工医保统筹基金支付额门诊特殊疾病与住院合并计算，合计支付额不超过职工医保统筹基金最高支付限额。

第二十三条  参保人员职工医保统筹基金门诊特殊疾病与住院合计支付额超过职工医保统筹基金最高支付限额后，参保人员发生的门诊特殊疾病医疗费用，由城镇职工补充医疗保险支付，执行病种限额和城镇职工补充医疗保险支付比例。

第五章  附则

第二十四条  市人力资源和社会保障局可根据职工医保统筹基金运行情况和实际工作需要，适时调整门诊特殊疾病病种和限额标准。

附件：1.唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病累计限额病种年度限额标准

2.唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病支付范围

附件1

唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病

累计限额病种年度限额标准